Herrchen, Die Tier- und Haussitteragentur

Kontaktdaten:

Telefon 07665-941754

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Angaben Tierhalter
Anrede:			Firma:
Vorname*:			Name*:
Straße*:			Land*:
PLZ*:			Ort*:
Fon*:			Fax:
Mobil:			E-Mail*:
Angaben Betreuung
Betreuungszeitraum:		von	*	bis	*
Art der Betreuung:
	24 Stunden idP.		nur WE idP.		ganztags idP.
	vormittags idP.		nachmittags idP.		Urlaubsbetreuung idP.
	Hausbesuch		Gassiservice		Wohnungs-/Hausbewohnung
Idividuell (bitte genau angeben)
idP. = in der Pflegefamilie
Angaben Tier/Tiere
Name Tier 1			*
Art			*
Rasse			*
Geschlecht			männlich *		weiblich *
kastriert/sterilisiert			ja *		nein *
Impfschutz vorhanden?			ja *		nein *
kann alleine bleiben			ja *		nein *
Bei Katzen			Freigänger? *		Wohnungskatze?*
Verträglich mit Kindern? Einschränkungen angeben:			ja *		nein *
Verträglich mit Tieren? Einschränkungen angeben:			ja *		nein *
Name Tier 2			*
Art			*
Geschlecht			männlich *		weiblich *
kastriert/sterilisiert			ja *		nein *
Impfschutz vorhanden?			ja *		nein *
kann alleine bleiben			ja *		nein *
Bei Katzen			Freigänger? *		Wohnungskatze?*
Verträglich mit Kindern? Einschränkungen angeben:			ja *		nein *
Verträglich mit Tieren? Einschränkungen angeben:			ja *		nein *
Allgemeine Angaben
Versicherungsname Hundehaftpflicht
Policenummer
Termine, die mit Ihrem Tier einzuhalten sind.
Leidet Ihr Tier an irgendwelchen Krankheiten oder Beschwerden, bzw. braucht es medizinische Betreuung?
Angaben zum Pflegeplatz
Mindestgröße der Wohnung
Garten Bedingung			ja *		nein *
Dürfen Kinder in der Pflegefamilie sein? Wenn ja, wie alt?
Dürfen andere Tiere in der Pflegefamilie sein?
Vor Beginn der Betreuung muß die vertragliche Vereinbarungen für den Tierhalter unterschrieben und zurückgesendet werden und eine Kopie der Hundehaftpflichtversicherung vorgelegt werden. Die Betreuungskosten sind vorab zu entrichten.
	Die mit * markierten Felder bitte ausfüllen


Ihre Daten werden nur für interne Zwecke gespeichert. Weitergabe an Dritte nur zur Vermittlung eines Betreuungsauftrages!

Inhaberin: Susanne Spriess,

Kaiser-Joseph-Str. 266

79098 Freiburg,

Fon: 0761-941754,

Fax: 07665-941754

Mobil:0172-7146999